mẫu D05 - TS

Tên Đại lý: ...……………………………

Số định danh: …………………………..

Địa chỉ: ....……………………………….

Mẫu D05-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Mức tiền làm căn cứ đóng

Phương thức đóng

Số tiền đóng

Chi chú

Số tháng đóng

Từ tháng/năm

Tổng số

Người tham gia đóng

NSNN hỗ trợ

A

B

C

1

2

3

4 = 5 + 6

5

6

7

I

Tăng

I.1

Người lao động

I.2

Tiền lương

Cộng tăng

II

Giảm

II.1

Người lao động

II.2

Tiền lương

Cộng giảm

Cán bộ thu
(ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng phòng(Tổ) thu
(ký, ghi rõ họ tên)

….., ngày …. tháng … năm ………..
Đại lý …………..
(ký, ghi rõ họ tên)