Mẫu Tờ khai đăng ký nhận cha, mẹ, con

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM         

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ NHẬN CHA, MẸ, CON

Kính gửi: ⁽¹⁾.......................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ..................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ .....................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾............................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Quan hệ với người nhận cha/mẹ/con: ⁽⁴⁾...........................................................................................

Đề nghị cơ quan công nhận người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:..............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:......................................................................................................................

Giới tính:.....................................Dân tộc:...........................................Quốc tịch:..............................

Nơi cư trú: ⁽²⁾.....................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Là...................................... của người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ...............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................................................

Giới tính:.....................................Dân tộc:...........................................Quốc tịch:.................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾.......................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾..............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Tôi cam đoan việc nhận.......................................nói trên là đúng sự thật, tự nguyện, không có tranh chấp và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

                                                 Làm tại..........................................ngày ............tháng............năm............

                                                                              Người yêu cầu

                                                                     (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

Ý kiến của người hiện đang là mẹ hoặc cha⁽⁵⁾       

Chú thích:

(1) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký nhận cha, mẹ, con;

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Chỉ khai trong trường hợp người khai không đồng thời là người nhận cha/mẹ/con.

⁽⁵⁾ Chỉ khai trong trường hợp cha hoặc mẹ nhận con chưa thành niên hoặc người đã thành niên nhưng mất năng lực hành vi dân sự, ghi ý kiến của người cha nếu mẹ là người yêu cầu, ý kiến người mẹ nếu cha là người yêu cầu (trừ trường hợp người đó đã chết, mất tích, mất năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự).

 ⁽⁶⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.