Mẫu Tờ khai đăng ký khai tử

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI TỬ

Kính gửi: ⁽¹⁾......................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾   .................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾  .........................................................................................................

Quan hệ với người đã chết: ............................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ...........................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................

Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch: ...........................

Nơi cư trú cuối cùng: ⁽²⁾ ....................................................................................................

...........................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ..........................................................................................................

..........................................................................................................................................

Đã chết vào lúc: .......... giờ ...............  phút, ngày ..................  tháng ...............  năm ..........

Nơi chết: ............................................................................................................................

............................................................................................................................................

Nguyên nhân chết: ................................................................................................................

Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ⁽⁴⁾................................. do.......................

.............................................................  cấp ngày .........  tháng .........  năm .................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ............................................ , ngày .........  tháng ........  năm ..............

Chú thích:

                ⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký khai tử.

                ⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.        

            ⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Nếu ghi theo Giấy báo tử, thì gạch cụm từ “Giấy tờ thay thế Giấy báo tử”; nếu ghi theo số Giấy tờ thay thế Giấy báo tử thì ghi rõ tên, số giấy tờ và gạch cụm từ “Giấy báo tử”; trường hợp không có thì mục này để trống

⁽⁵⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.