TỔNG ĐÀI TƯ VẤN PHÁP LUẬT:0865 066 599
Email:luatminhhoang@gmail.com
Mẫu số 5
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/....) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ........... |
|
Họ tên người bệnh: .......................................................... Nam □ Nữ □
Sinh ngày: ..../........ / .........................
Địa chỉ: ...................................................................................................................
Số thẻ bảo hiểm y tế : |
Hạn sử dụng: Từ .../.../.... Đến .../.../....
Ngày khám bệnh: .../.../....
Ngày vào viện: .../.../.... Ngày ra viện: .../.../....
Chẩn đoán: ............................................................................................................
................................................................................................................................
Bệnh kèm theo: ......................................................................................................
Hẹn khám lại vào giờ ... ngày .... tháng .... năm ……… , hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.
Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại./.
| ...., ngày ... tháng .... năm ... |
Bạn cần tư vấn về vấn đề gì?
Đang trực tuyến: 4
Hôm nay: 177
Hôm qua: 239
Tất cả: 261889