Luật Hoàng Minh
Luật Hoàng Minh

Giấy hẹn khám lại

04/11/2020admin0Bình luận

 

Mẫu số 5

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/....)
TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ...........

 

GIẤY HẸN KHÁM LẠI

Họ tên người bệnh: .......................................................... Nam Nữ

Sinh ngày: ..../........ / .........................

Địa chỉ: ...................................................................................................................

Số thẻ bảo hiểm y tế :

Hạn sử dụng: Từ .../.../.... Đến .../.../....

Ngày khám bệnh: .../.../....

Ngày vào viện: .../.../.... Ngày ra viện: .../.../....

Chẩn đoán: ............................................................................................................

................................................................................................................................

Bệnh kèm theo: ......................................................................................................

Hẹn khám lại vào giờ ... ngày .... tháng .... năm ……… , hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.

Giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 lần trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại./.

 


BÁC SĨ, Y SĨ KHÁM BỆNH
(Ký tên)

...., ngày ... tháng .... năm ...
ĐẠI DIỆN SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH
(Ký tên, đóng dấu)

 

Đánh giá:

(5/5) - 2 lượt đánh giá

Bạn cần tư vấn về vấn đề gì?

DANH MỤC
BÀI VIẾT NỔI BẬT
THỐNG KÊ TRUY CẬP

Đang trực tuyến: 4

Hôm nay: 177

Hôm qua: 239

Tất cả: 261889