TỔNG ĐÀI TƯ VẤN PHÁP LUẬT:0865 066 599
Email:luatminhhoang@gmail.com
Mẫu số 6
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM | Số Hồ sơ: ...... |
Số: ...../20.../GCT |
|
|
GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: .................................................................................................................
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ........................................ trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh: ........................................ Nam/Nữ: .......... Tuổi: .........
- Địa chỉ: ..............................................................................................................
- Dân tộc: ................................................... Quốc tịch: .......................................
- Nghề nghiệp: ............................................... Nơi làm việc .................................
Số thẻ bảo hiểm y tế : |
Hạn sử dụng: .......................................................................................................
Đã được khám bệnh/điều trị:
+ Tại: .............(Tuyến ......) Từ ngày ....../ ......./ ....... đến ngày ......./ ......./ .........
+ Tại: ............(Tuyến ......) Từ ngày ......./ ......./ ........ đến ngày ......./ ......./ ........
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Dấu hiệu lâm sàng: .............................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:......................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Chẩn đoán:...........................................................................................................
.................................................................................................................................
- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:.....................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:.............................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:
1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.
2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị: .....................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Chuyển tuyến hồi: ..... giờ ....... phút, ngày ..... tháng ...... năm 20......................
- Phương tiện vận chuyển: ......................................................................................
- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: ..............................
.................................................................................................................................
| Ngày .... tháng .... năm 20... |
Bạn cần tư vấn về vấn đề gì?
Đang trực tuyến: 3
Hôm nay: 17
Hôm qua: 225
Tất cả: 266522