Đơn đề nghị đổi (cấp lại) giấy phép lái xe

Phụ lục 19

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE (1)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2017/TT-BGTVT ngày 15 tháng 4 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------

  ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI (CẤP LẠI) GIẤY PHÉP LÁI XE (1)

Kính gửi: Tổng cục Đường bộ Việt Nam (Sở Giao thông vận tải...)

Sinh ngày:...../…../..... Nam, Nữ: .....Tôi là:........................................................

Quốc tịch:.............................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................................... ....................................................................................................................................

Nơi cư trú:..................................................................................................................

Số giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân (hoặc hộ chiếu): ..........

....................................... cấp ngày ..... / ..... /...........

Nơi cấp:...................... Đã học lái xe tại:................................................năm.............

Hiện đã có giấy phép lái xe hạng:........................................................số:.................

do:............................................................................................. cấp ngày...../...../.....

Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng:..............

Lý do:.........................................................................................................................

Xin gửi kèm theo:

- 01 giấy chứng nhận sức khỏe;

- Bản sao chụp giấy chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy phép lái xe sắp hết hạn;

- Hồ sơ gốc lái xe;

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm (2).

Ghi chú:

(1): Mẫu này dùng chung cho trường hợp lập lại hồ sơ mới.

(2): Trường hợp giả khai báo mất hoặc tẩy xóa, làm sai lệch các thông tin trên giấy phép lái xe; sử dụng giấy phép lái xe giả hoặc hồ sơ lái xe giả; có hành vi cố tình gian dối khác để được đổi, cấp lại giấy phép lái xe, ngoài việc bị Tổng cục Đường bộ Việt Nam hoặc Sở Giao thông vận tải ra quyết định tịch thu giấy phép lái xe và hồ sơ gốc còn phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và không được cấp giấy phép trong thời hạn 05 năm kể từ ngày phát hiện hành vi vi phạm; khi có nhu cầu cấp lại giấy phép lái xe phải học và sát hạch như trường hợp cấp giấy phép lái xe lần đầu.