Luật Hoàng Minh
Luật Hoàng Minh

Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy

04/11/2020admin0Bình luận

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

Mẫu số PC23

Ban hành kèm theo Thông tư

số 66/2014/TT-BCA

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CẤP/CẤP LẠI/ĐỔI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ TƯ VẤN

VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

 

                        Kính gửi: Cục Cảnh sát phòng cháy, chữa cháy và cứu nạn, cứu hộ

 

1. Họ và tên:…………………………………………….                   Nam/Nữ: ………..

2. Sinh ngày ………… tháng …………năm …………

3. Nơi sinh:………………………………………………………………………………

4. Quốc tịch:…………………………………………….

5. Số CMND/Hộ chiếu:…………..……….. , cấp ngày……..…tháng ……năm ..…...,

nơi cấp:…………….

6. Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………

7. Trình độ chuyên môn:………………………………………………………………

            - Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp (ghi rõ chuyên ngành đào tạo):…………….

8. Kinh nghiệm nghề nghiệp:

- Thời gian đã tham gia hoạt động về phòng cháy và chữa cháy:………………

- Số lượng công trình đã tham gia thiết kế hoặc thi công về phòng cháy và chữa cháy:………………

Đề nghị được cấp/cấp lại/đổi chứng chỉ hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy.

Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung đơn này và cam kết hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.

                                                                                                  ..., ngày ... tháng ... năm ...

 Người làm đơn

 (Ký và ghi rõ họ, tên)

 

 


BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN

TRONG HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

 

1. Họ và tên (chữ in hoa):

2. Quá trình hoạt động chuyên môn về phòng cháy và chữa cháy:

 

STT

Thời gian hoạt động chuyên môn về phòng cháy và chữa cháy

(từ tháng, năm, …. đến tháng năm…)

Hoạt động phòng cháy và chữa cháy trong cơ quan, tổ chức nào?

Nội dung hoạt động phòng cháy và chữa cháy (thiết kế, kiểm định kỹ thuật, thẩm định, sản xuất, lắp ráp phương tiện, thiết bị phòng cháy và chữa cháy hoặc giám sát phòng cháy và chữa cháy) tại công trình nào? Chủ trì hay tham gia?

Tên cơ quan Chủ đầu tư, địa điểm xây dựng

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.

 

Xác nhận của cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp

(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

 

Đánh giá:

(5/5) - 2 lượt đánh giá

Bạn cần tư vấn về vấn đề gì?

DANH MỤC
BÀI VIẾT NỔI BẬT
THỐNG KÊ TRUY CẬP

Đang trực tuyến: 5

Hôm nay: 271

Hôm qua: 200

Tất cả: 262183