Đơn đề nghị cấp C/O (mẫu 04)

1. Mã số thuế của thương nhân ………………….........

Số C/O: ………………………….

2. Kính gửi: (Cơ quan, tổ chức cấp C/O)………………

……………………………………………………..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP C/O mẫu …..

Đã đăng ký Hồ sơ thương nhân tại ................................................

...................................................vào ngày.......................................

3. Hình thức cấp (đánh (√) vào ô thích hợp)

 Cấp C/O                   

 Cấp lại C/O (do mất cắp, thất lạc hoặc hư hỏng…)  

C/O giáp lưng             Giấy chứng nhận không thay đổi xuất xứ

4. Bộ hồ sơ đề nghị cấp C/O:

- Mẫu C/O đã khai hoàn chỉnh

- Tờ khai hải quan

- Hóa đơn thương mại

- Vận tải đơn/chứng từ tương đương

- Tờ khai hải quan nhập khẩu nguyên liệu

- Giấy phép xuất khẩu (nếu có)













- Hóa đơn mua bán nguyên liệu trong nước

- Hợp đồng mua bán

- Bảng tính toán hàm lượng giá trị/giải trình chuyển đổi mã HS

- Bản mô tả quy trình sản xuất ra sản phẩm

- Các chứng từ khác………………………….. …………………………………………………









5. Người xuất khẩu (tên tiếng Việt):…………………………..

- Tên tiếng Anh: ………………………………………………

- Địa chỉ: ………………………………………………………

- Điện thoại: …………, Fax: …………Email:.................……

6. Người sản xuất (tên tiếng Việt):………………………….

- Tên tiếng Anh: ……………………………………………

- Địa chỉ: ……………………………………………………

- Điện thoại: …………, Fax: …………Email:.................…

7. Người nhập khẩu/Người mua (tên tiếng Việt): ...........................................................................................................

- Tên tiếng Anh: …………………………………………………………………………………………………………

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………

- Điện thoại: ………………………, Fax: …………………………Email:...........................................................……

8. Mã HS (8 số)

9. Mô tả hàng hóa (tiếng Việt và tiếng Anh)

10. Tiêu chí xuất xứ và các yếu tố khác

11. Số lượng

12. Trị giá FOB (USD)*

    (Ghi như hướng dẫn tại mặt sau của C/O)

13. Số hóa đơn:…….

…………………….

Ngày: ……/…../…..

14. Nước nhập khẩu:

……………………........

15. Số vận đơn:……………….

………………………………..

Ngày: ……./……../…………..

16. Số và ngày Tờ khai Hải quan xuất khẩu và những khai báo khác (nếu có):

…………………………………

…………………………………

17. Ghi chú của Cơ quan, tổ chức cấp C/O:

- Người kiểm tra: …………………………...........................

- Người ký: ………………………………............................

- Người trả: ………………………………............................

- Đề nghị đóng:

18. Công ty… xin cam đoan lô hàng nói trên được khai báo chính xác, đúng sự thực và phù hợp với các quy định về xuất xứ hàng hóa hiện hành. Chúng tôi xin chịu mọi trách nhiệm về lời khai trước pháp luật.

Làm tại………………ngày……..tháng……năm……….

Người đại diện theo pháp luật của thương nhân

(Ký tên, ghi rõ chức vụ và đóng dấu)

• Đóng dấu “Issued retroactively/Issued retrospectively”   
• Đóng dấu “Certified true copy”                                    